迈伦·特里布斯（Myron Tribus），《管理的胚芽理论》
“像所有人一样，他们对改变的必要性感到不满，并希望这一切都会消失。”
资料来源：管理的细菌理论 / Exergy, Inc. 总监 Myron Tribus（Yu.T. Rubanik 翻译）。
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迈伦·特里布斯（Myron Trybus）从 19（19）世纪的医学和 20（20）世纪的政府中进行了类比，来说明为什么社会坚持主导范式并抵制变革以改善我们的生活。 – 大约。 S.P.格里戈里耶夫。
介绍
William B. Gartner 和 M. James Naughton 在最近对戴明管理理论的评论中写道：
“即使在缺乏微生物知识的情况下，医学也已被‘成功’使用。有些患者的健康状况有所改善，有些则恶化，有些则保持不变；在每种情况下，治疗结果都是合理的。”
医生根据他们在大学所学的知识和实践经验为患者开出治疗方案。他们只能应用他们熟悉和相信的东西。他们别无选择。他们无法应用他们不知道或不相信的东西。他们所做的事情总是被解释为已知可以实现目标的行动。作为专业人士，他们发现很难偏离普遍接受的知识和信念太远。他们承受着“普遍接受的做法”的压力。从这个角度来看，医生并不比我们其他人更好，也不比我们更差。我们都是我们的成长经历、我们的文化以及我们的老师、教育工作者和同事的知识水平的囚徒。今天，当我们读到150年前的外科医生在用丝线缝合伤口时，建议在伤口外留一根线以排脓时，我们会心一笑，这必然是由于未消毒的针和未洗的手造成的。
照片。 19 世纪的外科医生外套，带有针和线，用于翻领手术。
- 玛格丽特·休洛维茨 (Margaret Hurowitz)，强生公司首席历史学家。
医生对疟疾如何传播有一个理论。他们将这种疾病称为“mal-aria”（糟糕的空气），强调它是由不健康的夜间烟雾引起的。他们的理论鼓励人们寻找错误的地方并找到错误的答案来解决他们最紧迫的问题。今天我们的经理也这样做。当他们面临全球市场的激烈竞争时，他们试图改变经济政策、税收结构、贸易政策——除了他们自己对如何使公司具有竞争力的理解之外的任何事情。他们提出的问题除了他们自己的管理理论之外，还有其他任何问题。
改变人们的信念并不容易
试着想象一下现在是 1869 年。最近，巴斯德证明发酵是由空气中的微生物引起的。就在几个月前，李斯特测试了第一种防腐剂石炭酸，发现它可以防止手术后的炎症和脓液形成。
雕刻。利用 Lister 的发明，通过雾化器释放石炭酸。
120 年前，医疗信息的传播速度比今天慢得多。想象一下，您是美国一所医学院的年轻研究员。内战最近刚刚结束，您正试图从军队中谋取职业生涯，您是一位认真有抱负的医生，试图了解医学领域的最新进展。假设您刚刚了解了巴斯德和李斯特的工作，并受邀与一群著名的外科医生交谈，他们中的许多人因其在美国内战期间的英勇服务而闻名。通过自我教育，你得出的结论是，这些著名的、杰出的外科医生实际上正在杀死他们的病人。你的工作是向他们解释，如果可以的话，他们正在为每一个伤口“附加死亡”，因为他们不洗手或不消毒他们的仪器，你必须说服他们忘记几乎所有他们拥有的东西在接受教育后，他们留下了在职业生涯中积累的大部分经验，并根据新的病毒理论重新构建了他们对医疗实践的理解。你可以做到吗？你能说服他们吗？你认为他们会乐意听你的吗？
现在让我们假设您是一个听众而不是一个演讲者。您是一位合格的医生，在您所在的城镇享有应有的尊重。你在山上有一栋漂亮的房子，一个心爱的妻子，一辆漂亮的马车，几匹纯种马和几个仆人。你是社会精英的一部分。如果有人开始散布说你正在使用的治疗方法对患者构成威胁，你所拥护的理论只不过是流行语，而且你习惯于逐个病人地检查这些理论，你会有什么感觉？未洗手是否会导致感染传播给所有碰巧是您患者的人？如果这些类型的谣言开始传播，您认为您的实践将会发生什么？您对他们的经销商有何看法？
现在不是 1870 年，而是 1989 年。而且你不是医生。您是一位受人尊敬的专业人士。对于大多数人来说，管理是职业职责的一部分。您根据您在整个职业生涯中所学到的知识来进行管理。我在这些类型的人中工作过，我知道无论发生什么，你对一切都有解释。如果你用以下方式解释你最近的失败，我会感到震惊和高兴：
“你知道，我真的不知道自己在做什么，而且我认为我所知道的大部分都是错误的。”你和十多年前的我一样，在工业界担任管理人员。如果你不断怀疑自己所相信的事情的有效性，你就不会取得成功。当然，如果你谈论你对自己所知道的和能做的事情的怀疑，你将不会达到预期的结果。我的问题与一位试图将病毒理论引入医学的年轻医生所面临的问题类似。有一种新的管理理论，它与你们大多数人现在信任的理论不同，就像病毒理论与医生曾经信任的理论不同一样。出于很快就会明白的原因，我将这种新方法称为“管理病毒理论”。
医生所做的并非所有事情都是错的，但几乎所有事情都是错的！在病毒理论出现之前，他们采访了患者，撰写病史，规定了饮食和生活方式的改变，并接生了婴儿。他们培养了一种社会责任感。他们真诚地努力做正确的事。例如，阅读希波克拉底誓言，它比病毒理论早了许多个世纪。即使是最早的医生也用他们当时所知道的知识尽力而为。这正是你所做的。医生所学到的东西不够好，有时甚至是完全危险和有害的。但他们学到了。你可以学习。在病毒理论的影响下，医疗实践发生了变化，管理实践也必须改变。这些变化已经在不同的地方、不同的企业发生。这些变化的结果是建立一个更健康、更有弹性和更高效的生产组织。
在这个竞争激烈的世界里，不健康的企业必须消亡，那些继续按照旧方法经营的企业必须消失。这不是一种新的时尚，你可以随心所欲地追随或不追随。我说的问题很紧急。你的职业生涯将取决于你是否愿意学习新的工作方式。我不希望每个人都喜欢它；医生也一度不喜欢它。但过去是这样——将来也是如此！
管理需要根本性变革
正如我在谈话开始时提到的，1865 年巴斯德被派往法国南部调查有关什么杀死蚕毛虫的问题。正是在那里，他分离出了两种病毒的杆菌，并开发了预防传染病的方法。同年，李斯特勋爵将类似的想法应用于医学。
20 世纪 20 年代，贝尔实验室的沃尔特·休哈特 (Walter Shewhart) 承担了一项任务，研究如何提高用于长途通信的电话放大器的可靠性。要求这些放大器彼此相距至少一英里，并且成为地下电缆通信系统的一部分。与医生不同的是，贝尔系统公司希望在放大器被埋入地下之前确保其正常工作。一旦出现任何故障，就必须将它们挖出来。放大器包括真空管，其工作时间已知是无限期的。休哈特需要弄清楚如何确保放大器能够在地下工作。在研究这个问题时，他发现了变异病毒。
休哈特发现了一些每个人都应该已经清楚的事情。假设您制造真空管。其中一个灯的每个组件都与任何其他灯完全相同。然后以同样的方式用这些灯组装一个设备。那么，如果灯在相同的条件下工作，那么它们的工作时间应该是相同的。问题恰恰在于不可能生产出相同质量的灯。这是由于原材料化学成分略有差异、生产过程不准确造成的；此外，在所有阶段都存在随机污染。简而言之，现有的可变性导致灯的正常运行时间不确定。如果组装过程本身明显不受控制，那么有些灯具显然不会长久使用。他们是变异病毒的受害者。这是休哈特的发现。
他的研究提出了统计质量控制的概念。换句话说，就像巴斯德的工作一样，休哈特的发现为“管理病毒理论”奠定了基础。
很少有人了解生产变化如何影响制造成本。更少人知道在这方面可以做什么以及管理层在这里扮演什么角色。正如李斯特认识到巴斯德的工作在医学领域的更广泛影响一样，W.爱德华兹·戴明博士也看到了休哈特的工作与一般管理理论的相关性。而且，戴明并不孤单。 Homer Sarasohn 和 J.M. Juran 也是这一趋势的先驱。他们意识到更好管理的关键是研究产品的生产过程。
如果在生产的每个阶段消除变异源，结果将变得更加可预测，因此生产将更加易于管理。通过减少停机时间和延误，可以加快生产活动。因此，主要思想是消除病毒的变异性，从而提高生产的可重复性。这个想法在第二次世界大战期间得以实现，得益于广泛的训练，这对美国巨型战争机器的成功产生了巨大影响。
1956 年，几位贝尔系统专家非常接受这个想法，以至于在西方电气统计质量控制手册的介绍中写道：“……过程能力研究方法几乎适用于任何问题：技术、工程或管理性质，以及质量控制。”
不幸的是，第二次世界大战后我们的大多数经理都忙于获取“快”钱，以至于忘记了变异病毒，而这一理论在美国也被遗忘了。我们的商学院都没有接受它。有几次，当我自己试图向美国著名商学院的学生介绍这一理论的概念时，他们只是礼貌地倾听（如果有的话）。
病毒是看不见的。这就是为什么它们如此危险，极难发现，也极难治愈。您只能通过症状来了解它们的存在。情况与变异病毒完全相同——它们是看不见的。为了对抗它们，你必须知道往哪里看以及如何看。正如医生经常必须使用特殊工具甚至进行测试一样，管理者也必须学会收集数据并以某种方式进行分析。戴明博士表示，理解这些数据需要“深入、透彻的知识”。
一位经验丰富的医生检查你的喉咙并说：“我认为你有感染！”或者“你最近吃过巧克力吗？”他会检查您的扁桃体并聆听您肺部的声音。但如果他不了解疾病的病毒理论，他就无法正确解释这些症状。
同样，处理变异性病毒的经验丰富的管理者可以通过分析收到的数据、提出问题、评估问题的答案以及听取工作会议中的讨论来判断企业的健康状况。如果管理者了解这种病毒的表现方式，他就会理解他所看到和听到的内容。否则，他就会像多年前的医生一样无助，医生开出各种治疗疟疾的呼吸疗法。
可变性是系统的病毒
首先，医生必须了解，病毒虽然看不见，但可以通过多种方式从一个患者传播到另一个患者。他们必须相信病毒确实存在。他们必须学习灭菌和防腐剂。他们必须习惯必须洗手的想法。最后，他们必须研究不同的病毒培养物和传染病的不同原因。简而言之，医生被迫对世界形成新的认识。
您也必须这样做。让我举一个例子：考虑一家购买铸件（甚至拥有自己的铸造厂）的企业。金属铸件要在各种机器上进行顺序加工。然后将各种机加工零件组装成产品，其中零件进行往复和旋转运动，大概具有一定的精度。
我们知道铸造厂生产的金属并不完全均匀。金属的成分和加工方法总是存在一些差异。铸造厂的工艺流程也存在一定的不稳定因素。可以说，所有这些过程都感染了变异病毒。因此，我们获得成分、尺寸、硬度和结构各异的铸件。而且，不仅不同的铸件，甚至同一铸件的不同部位也会出现不同的硬度和组织。
当此类铸件提交加工时，这种变异病毒很快就会感染机器。例如，硬度差异会导致工具磨损不均匀。此外，操作者很难准确设定速度和进给量。刀具磨损变得不可预测，机器维护也是如此。因此，感染已蔓延到工具仓库，如果可以准确预测工具寿命，则现在需要存储更多的工具库存。现在，工具库存也变得具有很强的可变性。无法预测维护需求会增加必须雇用的服务技术人员的数量，并使维护过程变得复杂。
需要同时雇用和培训如此多的人，这使得培训过程超负荷，因此并非所有人都受到同样良好的培训。于是，服务系统也感染了变异病毒。由于不同的维护，机器可能会比预期更早出现故障。未经充分培训的工人没有严格遵循说明和维护程序。因此，来自服务部门的变异病毒渗透到人事部门，人事档案表明员工的工作态度存在巨大差异，而实际上他们受到无法控制的变异性的影响。他们是抽签的受害者，但员工自己和人力资源部门都不明白这一点。变异病毒会感染它接触到的每一个部位。
想象一下一家啤酒罐公司。它从供应商那里购买成卷的铝板，经过一系列的安装，被切割成各种形状的坯料，然后冲压成罐子和盖子。铝的厚度因卷而异。当新的卷筒插入装置中时，它可能会起皱，然后必须重新调整。现在，安装后会发生什么也是不可预测的。这意味着变异病毒已经从铝供应商渗透到装置中。不久之后，一些操作员就变得特别擅长处理这些铝卷。由于管理者对操作者进行单独评估，在竞争环境中，掌握新技术的人并不总是愿意与竞争对手分享。管理者认为他们观察到的结果表明操作者的能力存在很大差异。所以他们想解雇“最差的一半”员工。他们不知道自己的生产已经感染了变异病毒，并按照自己的想法行事。他们对一切都有解释。他们坚信自己正在做正确的事情。同时，它们也毁掉了一些工人的命运，从而对企业的繁荣构成了威胁。但由于管理者和员工都对变异病毒一无所知，处于黑暗之中，他们不知道自己在做什么，也不希望向他们解释。
组件的差异会导致由它们组装的产品的性能发生变化。成品的可变性可能如此之大，以至于只有其中一些不需要重新制作。有些产品质量太差，只适合报废，充其量只能用其他零件拆解和重新组装，而这些零件反过来也可能感染变异病毒。如何处理一些“病态”产品成为企业政策中的一个重要点。经理们召开无数次会议，让他们的生活变得紧张且难以预测。因此，源材料的这种可变性被允许影响所有系统，包括管理系统和管理者本身。症状是他们的压力状态，原因是变异病毒。
这种变异性的传染性从一台机器传播到另一台机器，然后传播到服务人员，甚至渗透到个人文件中，通常不熟悉“病毒理论”的管理者无法察觉。他们对生活有自己的看法。他们使用的“治疗”实际上可能会使感染更具传染性。
上面的例子取自生产车间，但你会在办公室和办公室里找到它们。出于对我担任管理员的施乐公司的感谢，我不会详细介绍复印机维护的差异如何导致性能差异，从而感染整个办公室。
假设您住在一个由一家小航空公司提供服务的小镇。我们还假设航空公司的时刻表不太可靠，即您无法确定您的飞机是否会真正起飞。日程的不稳定导致您被迫花费大量时间前往其他城市出差。有时，为了安全起见，您会提前一天出发，并被迫支付当天的酒店住宿费。您不必冒险乘坐早上的飞机出发并在晚上返回。想象一下社会各个领域都有类似的损失，并且您有一个“治愈”当地经济恶化的良方 - 例如，这些额外成本可能足以导致您的企业破产。
太多人认为这些延误是“正常的”。他们只是不知道事情到底应该怎样。其中很少有国家是火车准点、邮件投递迅速、电话系统运行无延误、出租车干净、街道上没有垃圾的国家。他们对身体健康感到惊讶！
如果完全没有波动，可以节省多少钱？让我们看一个例子。 20 世纪 50 年代初，德克萨斯州达拉斯市的亨利·贝克公司 (Henry Beck Company) 展示了在预制地基上建造一栋单层两居室住宅的速度有多快。据《生活》杂志报道，从开始建造到房子完工并粉刷完毕，只用了不到三个小时，一名妇女已经洗了热水澡，另一名妇女正在厨房的炉子上做饭。想想看——三个小时！通常的时间是 30 天，甚至更多。但为什么需要更长的时间呢？是的，因为不可能如此准确地计划人们的工作。
如果木匠在切割木板后一秒就开始钉木板，而不是 15 分钟，那么所花费的时间将减少 900 倍！三小时将变成2700小时。然而，在建造房屋时，不可能以只损失几秒钟的方式来组织人们的工作。我们不能指望火箭飞行或芭蕾舞动作的精确度。在生产中要达到这样的精度是很困难的。但我们可以使每一次操作更加准确，如果我们实现了这一点，那么错误、误算、缺陷、延误——所有这些都将开始消失。当我们消除变异病毒时，我们将节省我们从未想过的时间和金钱，我们的计算方法如此巧妙地隐藏起来，以至于我们认为这些损失是“正常的”。
我们不习惯考虑实现如此精确的控制，以至于我们可以在几个小时内建造一座房子。对于我们来说，等待半天才能见到银行经理似乎很正常。无法准确地安排活动意味着复杂的活动所花费的时间是所需时间的 1000 倍。这就是病毒变异的代价。
完全消除可变性是不可能的。然而，没有人知道能做到什么程度！在萨拉森、戴明和朱兰在日本应用这些想法并大规模出现结果之前，我们无法意识到在许多情况下可以节省高达 50% 的成本。我们谈论的不仅仅是生产。有时，服务业的成果更令人印象深刻。
并且过程也可能遭受免疫缺陷
直到医生接受了病毒的想法并开始从其传染源的可能性的角度来分析疾病时，他们才考虑到人类免疫系统的存在。今天，每个人都知道，仅仅病毒感染不足以让人生病。很大程度上取决于人体的免疫系统对病毒的反应
日本田口元一博士是鲁棒设计概念的鼻祖，即变异性不仅不会增加，反而趋于衰减，即使存在显着的变异性，也能获得良好的性能。
忽视基本统计数据的工程师和管理人员根本无法思考如何设计更可靠的产品，并且必须浪费金钱来控制生产过程。当管理者花费大量资金来消除可变性的影响而不是学习如何减少可变性的影响时，我们将他们的方法称为“技术修复”。如果您能够学会管理可变性并保护您的运营免受其影响，而您的竞争对手花费数百万美元购买可以处理不确定性的全自动流程，那么您显然将能够降低竞争对手的价格。这样思考，我们就会明白为什么丰田为通用汽车配备的 NUMMI 工厂是质量最高的工厂之一，尽管自动化程度最低。
医生或经理作为侦探
医生常犯的一个错误是做出错误的诊断。人们相信，面对一系列不同的症状，医生可以确定患者发生了什么。经验丰富的医生了解症状和原因之间的区别。他知道要问什么问题来澄清诊断。一名医生应该像一名优秀的侦探。阿瑟·柯南·道尔爵士在成为著名作家之前是一名医生，夏洛克·福尔摩斯的原型是一位临床医学教授，他相信对病人的仔细检查可以揭示他的习惯和生活方式，这显然不仅仅是巧合。 。
尝试想象自己是一位医生在检查病人。下面是 8 名工人以相同速度生产相同产品的 12 周数据。作为一名经验丰富的医生，您可以从这些信息中学到什么？您会下什么订单？如何遵循您的指示？如果你是这些工人的负责人，你会怎么做？你会做出哪些改进？
米。 3. 按员工划分的生产缺陷频率表（件/周）。
我已经向美国、墨西哥、加拿大、澳大利亚和英国的观众展示了这张图表，并且总是得到同样的反应。通常他们建议与伊芙好好谈谈，让她在玛丽旁边工作，或者请玛丽帮助她。他们还建议解雇伊娃或继续她的培训。
一位精明的统计学家在伦敦皇家统计学会的一次会议上甚至注意到 Eva 工作中的 3 天周期性，并建议考虑到这一点。
在听完观众提供的各种常识食谱后，我向他们解释表中呈现的数字实际上是由我电脑上的随机数生成器生成的。这些缺陷是在记忆细胞中生成并标记的，我为这些记忆细胞分配了人类的名字。换句话说，拒绝频率完全由系统生成。
只有千分之二到三人真正相信问题可能出在系统本身，系统感染了变异病毒，而不是工人的错。在过去四年中，只有三个人建议将表数据分析作为一种手段，以了解在给定系统可变性的情况下 Eve 的输出的可预测性。
所以，这个过程本身就感染了变异病毒。如果不开始对流程进行“消毒”，即减少其可变性，肯定会感染工人。不仅仅是工人。它将影响你正确理解问题的能力。
人们改变主意的速度非常缓慢。我永远不会忘记一位经理说：“听着。我知道这些数字是计算机生成的。但我仍然会和 Eve 交谈！”
工人的劳动成果受到生产过程中的事故的影响，这是他们无法控制的。假设工头为了说服员工更好地工作，决定把这张桌子挂在布告栏上。当然，我们并不期望员工理解病毒式管理理论。他们可能认为这样的结果是他们错误的结果，并且会努力做得更好。什么，您没有看到系统的可变性将如何影响团队中的关系，甚至可能影响员工的个人生活？如果大师不明白这个理论，你就没有意识到控制系统是如何被感染的？假设有一个对工头进行年度评估的系统，并且该表中的数据可供其经理使用。我们还假设高管们不了解病毒理论，因此认为主人应该对伊芙采取严厉措施。最后让我们假设大师了解可变性并理解需要改进的是系统。意识到对解决问题的方法的理解不足，您认为经理会如何评价大师？
我不会提供劳资关系的详细描述。我只是描述世界各地的工厂、办公室和办公室里每天发生的事情。
产品制造过程的变异性也会影响供应系统；所需备件数量的增加正在引发其及其支持服务的热潮。因此，我们看到变异病毒从铸造厂和人力资源部门一直蔓延到最高管理层。
我想说的意思很简单：变异是一种病毒。它会感染它接触到的每个过程。朱兰在一个被称为“朱兰法则”的说法中抓住了感染传播的本质：任何问题85%是由系统决定的，15%是由工人决定的。
我遇到的大多数经理的本能反应都是责备员工。但有时，有些管理者在遇到问题时，认为自己应对问题的发生负责，并可以采取措施消除问题。作为一名顾问，我经常很难说服这些人，实际上是系统导致了错误。大多数管理者会坚持认为需要改变人员，但实际上需要改变的是系统。
谁应该负责清洁这些流程，换句话说，负责“消毒”它们？变异的原因就像病毒一样，无处不在。消毒过程需要有人研究变异背后的原因，并将其一一消除。只有管理者有权对系统进行更改，如果您不亲自参与，那么工作将无法完成。你的整个制作将会陷入狂热。作为一名经理，您不能免除自己对所负责的生产过程的管理质量的责任。如果你能把这个责任推给别人，那我们还需要你吗？
管理者的一些迷思
为了支持这种新的管理方法，福特汽车公司的唐彼得森向他的下属概述如下：
“我不想告诉你这一点，但有时你们中的一些人因为工作结果被错误评估而获得一两次不应有的晋升。我积累了一些管理神话，我确信这些神话应该被消除。我知道你们中的许多人将会深感愤慨。这是可以预料的。要么你去应对这种感觉，要么你就会被那些了解这一切的人抛弃。”
危害原则：如果你试图通过设定定量目标来提高各个部分的性能来改进由人员、机器和方法组成的系统，那么该系统将在你最意想不到的地方失败，而你将为此付出全部代价。
对于习惯于认为控制方案决定生产如何进行的人来说，这个想法很困难。他们更喜欢向下属下达明确的命令。他们认为可以沿着控制电路的思路将系统分成几个部分。他们脑子里有一个典型的控制方案。
他们的管理策略是“分而治之”。他们谈论管理的方式和我的一些荷兰朋友一样。
绘画。米。 5.许多管理者头脑中根深蒂固的隐藏假设。图表底部的人没有头。 （由荷兰 MANS 组织提供）。
很多管理者的观念和观点体系太有限。他们忘记了工作是“跨越”组织结构图进行的，或多或少垂直于从属线。他们不知道生产过程的不同阶段会相互感染。他们忽略了这样一个事实：他们正在将系统作为一个整体来处理。他们决心只根据每个人、每个单位的行为来评判他们。他们不知道如何识别和定义流程系统。
他们不明白流程意味着什么。他们不知道如何确定控制电路“跨”线发生的过程何时失控。他们坚持认为产品是按照控制方案制造的，而事实上他们经常不顾这一点而这样做。
在一些组织中，这种管理方法导致部门之间相互敌视。他们宁愿互相干扰，也不愿互相竞争。
如果我们从管理结构的角度来考虑这个问题，而不考虑利用大多数工人的一般智力潜力的需要，那么问题就在于工作是“跨组织”进行的。假设您为生产部门员工设定了每月生产一定数量产品的任务。然后你将任务交给销售部门来执行。当然，产品是否同时到货，或者是否周期性、逐步到货，对于公司来说都起着很大的作用。预测产品发布的可能性也具有一定的意义。换句话说，即使每个人平均完成所需的工作，绩效的差异也会导致其他部门的额外成本和浪费。
例如，考虑装载一艘船。货物通过卡车到达码头，并由人工卸货。然后码头工人用起重机将其吊起。货物包裹被提升并放置在船的甲板上，另一名装载机用升降机将它们提起并送入货舱。我的同事注意到哥伦布的其他船只都是这样装载的：尼娜号、平塔号和圣玛丽号。如果您观察这个过程，您会发现货物尺寸的变化、装载过程中的移动以及人员和机器工作的变化都会造成时间延误。即使为每个工人设置单独的任务也不会加速这个过程，反而可能会减慢这个过程，因为每个表演者都会以牺牲其他人为代价来试图看起来更好。
当人们必须按顺序进行工作时，无论是会计、销售、维修和保养还是客户服务，都会出现同样的问题。工作“跨越”整个企业，试图将其分解为单独的业务只会导致损失和不必要的成本。
有时，系统的可变性是如此固有，以至于无法对其进行改进，而只能完全重新设计。这就是集装箱船如此广泛使用的原因。通过将包装货物的低效劳动力转移给其他人，我们消除了装载过程的可变性。船舶满载所需的时间从几天减少到几个小时。
如果你把任务分配给系统下层甚至中层的工人，而不考虑系统生产的各个方面，你就没有履行你的职责。记住你试图对夏娃做什么。不要对每个人都这样做。
管理者的工作发生了变化
人们在体制内工作。管理者必须在人们的帮助下致力于系统的改进。
这句话中有几个关键词。
“他们在体制内工作。”如果你接受这一点，那么你也必须接受工人无法控制工作场所发生的事情。这种类型的管理，你告诉人们他们要对自己的工作结果负责，这与你自己的想法相矛盾。当你这样做时，你就自相矛盾了。当然，你会反对：“如果你不问员工，他们什么也不会做！”这不是事实，但更重要的是你必须让他们有责任帮助你改进系统。
“管理者必须工作。”你认为你之前的工作是什么？
“在系统上工作。”您知道如何识别您要使用的系统吗？你知道如何在系统上工作吗？你知道你需要学习什么才能做到这一点吗？你知道他们在哪里教这个吗？
“为了改进它。”您是否仍然遵循“系统没有损坏就不要重建”的规则？您是否知道您需要花费大约三分之一的时间来担心改进系统？这就是你所做的吗？你认为这是你应该做的吗？
“在人们的帮助下。”您喜欢员工帮助您的想法吗？您认为您应该培训他们来帮助您吗？你想要这个帮助吗？您对此援助有任何疑虑吗？您知道该怎么做才能获得此类帮助吗？
企业健康状况
当然，这个观众与一个世纪前不一样了。它由开明的人组成。当然，你不会像上个世纪的医生那样行事，当时他们被告知要监控手术室的无菌情况。他们用尽全力反抗：
“什么，你也洗手吗？请别打扰我！我还有更重要的事情要做。”
为了改变他们的习惯，我们做了很多工作。这要求医生认识到他们需要学习和研究多少。和所有人一样，他们对变革的需要感到不满，并在内心深处希望这一切都会过去。
仅靠他们无法应对治疗方法的变化。起初，他们需要护士和勤务人员的帮助。他们自己必须首先了解疾病的病毒性质。当你作为一名年轻的医科学生学习新理论时这是一回事，但当你作为一名执业医生赚取日常面包时则是另一回事。一旦医生掌握了新理论，他们就必须教医务人员如何对仪器和其他设备进行消毒。他们不能就这么忽视它。他们必须引入新的工作实践并对员工进行培训。他们必须监控自己的学习，以免多次重复同样的事情。像这样的变化不会很快发生。随着这些变化慢慢进入医疗实践，许多患者不得不离开这个世界。医学史上充满了医生反对新做法甚至嘲笑那些遵循新做法的人的例子。他们隐瞒了自己的错误，只有医学界之外的少数人知道发生了什么。
今天，我经常遇到不想学习的经理。他们忙于兼并、收购和企业倒闭。他们对企业应该如何经营抱有错误的观念，不断地向工人提出要求，从而只为工会领导人提供工作机会。
即使您个人确信需要采用不同的管理理论，您很快就会发现无法单独应用它。你向你的老板汇报，如果他不跟上新想法，你就有可能危及你的工作。你将不得不做出艰难的选择。如果你在公司的职位不够高，你肯定会感到沮丧。
我收到的最常见的请求是：“您能过来告诉我们的第一任经理有关质量的信息吗？”对此我总是有一个现成的答案：“抱歉，但我不做这样的事情。不过，您可以联系我的同事，他会接受这样的邀请。他的名字叫堂吉诃德。”
我们研究了一个与制造相关的例子，但可变性病毒会感染它接触到的任何系统。这也适用于管理本身。如您所知，医生本身也会生病。如果您在受变异感染的工厂工作，这种疾病就会传播给您。你不会享受你的工作。你必须努力工作才能让事情照常进行。如果你做这种工作太久，你很快就会精疲力尽。
也许，在金融界人士的帮助下，您尝试将您的公司划分为单独的“利润中心”，并为每个中心分配绩效评级。企业的每个员工都有明确的任务，并对此承担全部责任。然而，无论你喜欢与否，企业作为一个整体都是一个单一的系统。你可以在脑海中按照你想要的任何方式来划分它；事实上，它就是这样的——一个高度互联的复杂系统，其中每个不健康的领域都会感染其他领域。如果你忽视这个基本事实，系统永远不会健康。它永远无法与健康的系统竞争。如果不人为地保护它免受竞争，它就会消亡。你的工作也会随着她一起消失。
文化传承
在我看来，我们的国家现在最需要的是了解什么是领导者。唐·阿尔斯塔特这样描述美国的情况：“管理过度，领导不足”。我们必须把企业的管理转向新的管理原则。我们有责任引领我们的管理文化从一种规范向另一种规范的转变。由于荷马·萨拉松的干预，这一转变在二战后的日本开始。戴明和朱兰到来后，它加速了，并且一直加速到今天。 20 世纪 80 年代初，一些公司开始意识到戴明奖以及质量管理对日本工业的影响。现在，我们有来自世界许多国家的公司的例子，展示了改变生产文化的意义。
我只是想根据其他人的经验告诉你们，你们大多数人在改变生产文化时可能会遵循的道路。一旦走上这条路，就必须经过七个阶段。我自己的观察证实了津田教授最初编制的表中数据的有效性。
阶段0
管理者只表达对市场、利润和盈利能力的担忧。
阶段1
经理们担心产品质量，因为它会影响保修成本和客户投诉。市场萎缩的趋势愈加明显。采取的措施是增加检验人员数量，防止不良产品放行。
第二阶段
管理人员意识到，控制生产过程可以减少损失并降低获得可接受的产品质量水平的成本。制造业支持改进质量管理的努力。
第三阶段
质量控制的结果并不适用于工作质量，于是管理者开始实施质量管理。生产中引入统计质量控制。
第四阶段
管理者要求在所有与生产相关的部门（供应和运输部门、仓库等）使用统计质量控制和质量管理方法。
第五阶段（困难阶段）
经理们试图说服研发、工程和经济部门采用质量管理原则，但这些部门觉得问题不是他们关心的。渐渐地，所有这些专家都会明白质量是他们的事。
第六阶段
管理者们开始认识到，质量管理原则只有应用于企业的各个部分才会有用，但他们不知道如何实现这一点。他们在整个公司组织行动，看看需要做什么。
第7阶段
经理们宣称（并采取行动）：“全公司质量管理是公司政策。”这尤其意味着：
- 品质至上；
- 决策标准以消费者为导向；
- 尊重和人道的人事政策；
- 协调各部门的活动；
- 各部门的配合；
- 让所有员工参与系统改进过程；
- 与供应商的牢固关系；
- 基于证据和统计质量控制的有效关系。
管理者需要学习的清单
每个管理者都应该了解基本的统计数据：
- 流程流程图。
- 石川鱼骨架设计。
- 清单。
- 直方图。帕累托图。
- 散点图（图表）。
- 控制卡。
- 实验设计基础。
每个管理者都必须学习：
- 识别、定义、描述、诊断和改进他所负责的系统。
- 诊断系统变异性的本质，并确定哪些变异是特殊的，需要特殊的操作，哪些是一般的，需要改变系统的设计和操作。管理者必须能够区分有用信号和噪音。
- 领导不同教育水平的人群发现问题、收集数据、分析问题并提出解决、消除和后续验证的建议。
- 诊断人们的行为，区分由于人的能力差异造成的困难（15%）和由制度造成的困难（85%）[朱兰法则]。
爱德华兹·戴明博士在生命的最后几年对这个比例给出了新的估计：2%到98%。 - S. P. Grigoryev 的注释
“领导者的首要责任是建立他所领导的下属的信任和尊重。领导者本人必须成为他希望在追随者身上看到的最好榜样。”
结论
现在这个国家正全神贯注于为生存而斗争。它的产业正在被一个又一个地破坏。由于经济遇到困难，无法为政府提供必要的预算收入。这反过来又导致包括国防在内的各种项目的支出削减，因为政府负担不起。生存的唯一途径是学会更好地管理资源。你的工作就是学习如何正确管理、如何管理质量。
让我以我从《纽约时报》专栏作家罗杰·鲍德温那里听到的一个短篇故事作为结束语：
“从前，麦迪逊广场花园举行了一场重量级拳击比赛。按照惯例，在正式比赛之前会举行几场预赛。在一场预赛中，拳击手们明显不相配。第一回合，有一个人摔倒了，爬不起来。旁听席上有人大喊：“诈骗！骗人！”很快，大殿震动，叫喊声此起彼伏：“骗人！欺骗！”但拳击手仍然没有站起来。最后，担架被抬来，将他从拳击场上移走。人们继续高喊：“欺骗！”第二天，这位拳击手去世了。
你知道的——这个年轻人必须死才能证明战斗是按照规则进行的。”
我希望这个国家不必为了证明现在正在进行的斗争是按照所有规则进行的而牺牲。
“人们对知识的抵制仍然很强烈。西方（读作俄语——S.P. Grigoryev 的注释）工业所需的转型类型涉及扩大知识，但人们继续抵制它们。
骄傲并不是这场斗争的最后一个因素。毕竟，进入公司的新知识可以揭示我们的错误。最好的方法是追求新知识，因为它可以帮助我们做得更好。”